Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Özel Sağlık Hizmeti Sunucularına Kurum Zararı Olarak Kesilen Ceza Koşulu 

Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Özel Sağlık Hizmeti Sunucularına Kurum Zararı Olarak Kesilen Ceza Koşulu 

Ancak, sözleşme ile belirlenmiş olan ceza koşulları açık ve net olarak belirlenmemiş ise ve ceza miktarları fiillerin ağırlığına göre kademelendirilmemiş ise, SGK, ceza koşullarını kurum zararı olarak talep edemez. 

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 73. maddesinde; bu Kanuna göre sağlık hizmetlerinin, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanacağı hususu düzenlenmiştir.

Kanun’un “İdari yaptırımlar ve fesih” başlıklı 103. maddesinin 1. fıkrasında; “Kurumca yapılan inceleme neticesinde;

  1. a) Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura ettiği,
  2. b) Faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği,
  3. c) 64 üncü madde gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği,
  4. d) Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği,
  5. e) 73 üncü madde gereğince belirlenen tavanın üzerinde ilave ücret aldığı,

tespit edilen sağlık hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılır. Bu fiiller nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutar 96 ncı maddeye göre geri alınır. Ayrıca bu fiilleri işleyen veya sağlık hizmeti satın alınmasına ilişkin sözleşmelerde belirtilen hükümlere aykırı davrandığı tespit edilen sağlık hizmeti sunucularının Kurum ile yaptıkları sözleşmeleri feshedilebilir ve Kurumca belirlenecek süre içinde tekrar sözleşme yapılmaz.

71 inci maddede yer alan kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınır.” düzenlemesi yer almaktadır.

Aynı maddenin, 10/9/2014 tarihli 6552 sayılı Kanunun 54. maddesi ile eklenen 4. fıkrasında ise “Kurum tarafından sözleşmesi feshedilmiş sağlık hizmeti sunucusuyla feshe neden olan fiillere bağlı olarak oluşan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih süresi tamamlanmadan yeni bir sözleşme yapılmaz. Söz konusu sağlık hizmeti sunucusunun devri hâlinde ise feshe neden olan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve en az bir yıllık fesih süresi geçmeden devralan sağlık hizmeti sunucusu ile sözleşme yapılmaz. Sözleşme yapılmayan veya sözleşmesi feshedilen sağlık hizmeti sunucusunun muayene ve işlemlere ilişkin fatura bedelleri ödenmez.” hükmü yer almaktadır.

5510 sayılı 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’un 96. maddesinde; “Kurumca işverenlere, sigortalılara, isteğe bağlı sigortalılara gelir veya aylık almakta olanlara ve bunların hak sahiplerine, genel sağlık sigortalılarına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere, fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen bu Kanun kapsamındaki her türlü ödemeler;

a) Kasıtlı veya kusurlu davranışlarından doğmuşsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla on yıllık sürede yapılan ödemeler, bu ödemelerin yapıldığı tarihlerden,

b) Kurumun hatalı işlemlerinden kaynaklanmışsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla beş yıllık sürede yapılan ödemeler toplamı, ilgiliye tebliğ edildiği tarihten itibaren yirmidört ay içinde yapılacak ödemelerde faizsiz, yirmidört aylık sürenin dolduğu tarihten sonra yapılacak ödemelerde ise bu süre sonundan, itibaren hesaplanacak olan kanunî faizi ile birlikte, ilgililerin Kurumdan alacağı varsa bu alacaklarından mahsup edilir, alacakları yoksa genel hükümlere göre geri alınır.

Alacakların yersiz ödemelere mahsubu, en eski borçtan başlanarak borç aslına yapılır, kanunî faiz kalan borca uygulanır. Bu hüküm ilgili hak sahiplerinin muvafakat etmeleri kaydıyla, aynı dosyadan diğer bir hak sahibine yapılan yersiz ödemelere mahsubunda da uygulanır.

Yersiz ödemenin gelir ve aylıklardan kesilmesinde, kesintinin başlayacağı ödeme dönemi başı itibarıyla kanunî faizi ile birlikte hesaplanan borç tutarı, gelir ve aylıktan % 25 oranında kesilmek suretiyle uygulanır.

Yersiz ödemelerin tespiti ile geri alınmasına ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.” hükmü bulunmaktadır.

Bu maddeye istinaden çıkarılan ve 27.09.2008 tarih ve 27010 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Fazla Veya Yersiz Ödemelerin Tahsiline İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 2 nci maddesine göre bu Yönetmelik, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında yapılan her türlü fazla veya yersiz ödemeyi kapsamaktadır.

Yönetmeliğin “Fazla veya yersiz ödemelerde uygulanacak faiz” başlıklı 12. maddesinde; “Fazla veya yersiz ödemelerin geri alınmasında 4/12/1984 tarihli ve 3095 sayılı Kanunî Faiz ve Temerrüt Faizine İlişkin Kanun hükümleri uygulanır.” düzenlemesi yer almaktadır.

Hukukumuzda idarenin düzenleme yetkisi konu bakımından sınırlandırılmamıştır. İdareler bir kanuna dayanmak ve kanunlara ve varsa ilgili düzenleyici işlemin bir üst normuna uygun olmak şartıyla düzenleme yapabilmektedir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularında Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinde öngörülen yükümlülüklerin yerine getirilmemesi halinde uygulanacak olan cezalar, idari yaptırım niteliğinde değildir. Bu yüzden SGK ceza koşullarını, yasal düzenlemelerle değil karşılıklı imzalanan sözleşme ile belirlemektedir (Danıştay, 15D., 15.11.2018, 412/7564).

SGK’nın sözleşme hükümlerine uyulması ve uygulamada birliğin sağlanarak hasta mağduriyetinin önlenmesi amacıyla ceza koşulları belirlemesi açık ve net olarak belirlenmiş olmalıdır. Ceza koşulunun uygulanma şartlarının açık ve net olarak belirlenmemesi, ceza uygulanmasını engeller.

Diğer yandan, Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularında Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesinde öngörülen yükümlülüklerin yerine getirilmemesi halinde uygulanacak olan ceza miktarları fiillerin ağırlığına göre kademelendirilmiş olması zorunludur. 

Ceza koşulları açık ve net olarak belirlenmiş ve ceza miktarları fiillerin ağırlığına göre kademelendirilmiş olması halinde, Sosyal Güvenlik Kurumu, belirlediği ceza koşullarını kurum zararı olarak Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından talep edebilir. 

Ancak, sözleşme ile belirlenmiş olan ceza koşulları açık ve net olarak belirlenmemiş ise ve ceza miktarları fiillerin ağırlığına göre kademelendirilmemiş ise, SGK, Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından, ceza koşullarını kurum zararı olarak talep edemez.